«Излечим ли сахарный диабет 1-го типа?» — слышу я на протяжении последних месяцев на приёме ежедневно.
Если отвечать на этот вопрос коротко и предельно честно, то мой ответ будет таким:
"Нет, по-прежнему неизлечим, но 2021-ый год запомнился всем нам, как год значимого прогресса в исследованиях, посвященных сахарному диабету 1-го (СД1) типа, и сейчас мы намного ближе к возможности излечения, чем даже год назад".
Почему этот вопрос стал звучать чаще?
Потому что весь мир всколыхнула статья, опубликованная не больше, не меньше, а в The New York Times, которая была посвящена компании Vertex и феноменальному успеху её препарата VX-880 в лечении СД1.
О чём именно эта статья?
О Брайане Шелтоне, первом пациенте, которому были введены бета-клетки (полученные из стволовых клеток в лаборатории) в рамках клинического исследования, проводимого как раз упоминавшейся компанией.
Что мы знаем об этом исследовании, зарегистрированном на ClinicalTrials.gov как NCT04786262?
это фаза 1/2 (ранняя);
в настоящее время только происходит набор пациентов;
дата окончания и объявления результатов — 2028-ой год;
препарат вводится в портальную вену;
возраст участников 18-65 лет;
основной критерий включения в исследование — наличие тяжелых гипогликемий в анамнезе.
Что мы знаем об этом пациенте?
на момент введения исследуемого препарата 29-го июня 2021-го года длительность его СД1 составляла 40 лет;
качество контроля диабета не всегда было блестящим и при вступлении в исследование его гликированный гемоглобин был равен 8,6%;
средняя суточная доза инсулина до начала исследования составляла 34 ЕД инсулина в сутки;
за последний до вступления в исследование год Брайан пережил пять тяжелых гипогликемий, которые являлись угрозой для его жизни.
"Брайан, возможно, является первым человеком, которого вылечили от СД 1-го типа" — написало известное издание, а пресс-служба компании Vertex обозначила успех в лечении этого пациента как прорыв в релизе, опубликованном 18-го октября 2021-го года.
Пожалуй, для большинства из нас главный вопрос можно было бы сформулировать так: "Правда ли то, что этот пациент первым вылечился от СД1?"
Нет, это не так.
Почему?
1. значимо (на 91%) уменьшилась доза вводимого инсулина (но он не был отменен совсем) при улучшившемся ответе выработки С-пептида, маркера собственной продукции инсулина бета-клетками, в ответ на приём пищи в стандартном тесте (mixed meal tolerance test): от неопределяемого до 560 пмоль/л;
2. снизился гликированный гемоглобин (но не достиг значения человека без диабета, и при измерении через 90 дней после введения VX-880 составил 7,2%);
3. тяжелых гипогликемий, которые случались у Брайана за последний год до вступления в исследования — за время участия в исследовании не было зафиксировано (но, как мы понимаем, это может быть связано с более качественным наблюдением, обучением, оценкой данных мониторирования исследователями и другими обязательными процедурами строгого протокола клинического исследования);
4. в настоящее время уже тысячи пациентов с СД1 не используют инсулин для лечения после трансплантации островковых клеток или трансплантации всей поджелудочной железы; так называемый Edmonton Protocol, который начал разрабатываться еще в 80-ых годах под руководством Джеймса Шапиро — это безусловный прорыв диабетологии. Доступность которого, правда, омрачается
тремя фактами:
- в среднем "свобода от инсулина" длится несколько лет, но не бесконечна;
- необходима постоянная иммуносупрессия, протоколы которой стали несколько менее токсичными, но по-прежнему являются нелёгким испытанием;
- доноров и для бета-клеток, и для поджелудочных желёз найти чрезвычайно сложно, и такой "штучный" материал точно не сможет являться излечением (хоть и временным) для всех пациентов с СД1.
И что с этим делать?
- Нам нужен источник бета-клеток, и стволовые клетки для их получения — очень возможный путь. Особенно примечателен в этом поле мой коллега Дуг Мелтон (и сын, и дочь которого болеют СД 1-го типа), в настоящее время работающий в Гарварде, в 2000-ом году основавший компанию Semma, занимающийся изучением стволовых клеток. Собственно, эту компанию и сделала частью себя упоминавшаяся Vertex в 2019-ом году (за 1 миллион доллларов!), в рамках работы которой уже клинически удалось доказать возможность получения работающих бета- клеток из стволовых.
- Нам нужно избавиться от необходимости иммуносупрессии. Зачем её проводят сейчас? Для того, чтобы пересаженные клетки не отторглись и могли продолжать работать, причём причин для возможного отторжения в случае СД 1 две:
- Донорские клетки являются чужими и, как и в случае с трансплантацией любых органов, могут быть отвергнуты организмом-хозяином по этой причине своей чужеродности.
- СД 1 — аутоиммунное заболевание, в развитии которого принимают участие известные специфические антитела (и, возможно, какое-то количество ещё неизвестных), атакующие бета-клетки. Очевидно, что они же могут атаковать и пересаженные бета-клетки, даже полученные из стволовых.
Тут сразу оговорюсь, что при поддержке всех международных профессиональных диабетологических ассоциаций еще в 2013-ом году собирался Beta Cell Consortium, во время которых были обсуждены и выбраны основные направления развития для решения проблемы иммунносупрессии:
- макроэнкапсуляция клеток (помещение нескольких клеток в устройство, которое в буквальном смысле будет их защищать от повреждения);
- микроэнкапсуляция (защита на клеточном уровне, каждой клеточки — отдельно);
- генная терапия (осуществляемая через CRISP или другие методы модификация клеток, которая сделает их "невидимыми" для иммунной системы);
- иммунологический подход, позволяющий "обучить" иммунную систему не атаковать пересаженные клетки или даже защищать их.
Все эти направления сейчас продолжают активно развиваться, если хотите подробности — могу написать и об этом.
Почему же история Брайана Шелтона важна?
У нас есть понимание потенциальной возможности получить работающие хоть какое-то время бета-клетки из стволовых — а это означает, что в теории каждый пациент с СД1 сможет получить такое лечение без завязки на недостаточном количестве донорского материала; к тому же одновременно уже несколько компаний начали и проводят исследования клеточных препаратов, полученных из стволовых клеток (здесь и упомянутая Vertex, и Sernova с их Сell Pouch System, и ViaCyte с PEC-Direct устройствами и запланированным на 2022-ой год исследованием генно-модифицированных стволовых клеток, которое будет проходить в Канаде).
Конечно, обсуждение эффекта терапии у одного пациента сложно перенести на потенциальный успех у остальных запланированных для участия в этом исследовании Vertex 16-ти человек, поэтому критики от академического сообщества в информационном поле очень много. Но лично я считаю, что ранняя публикация любых успехов — очень важна доя всех нас, ежедневно сталкивающихся со слезами родителей детей с диабетом, тяжелыми гипогликемиями у пожилых пациентов, сложными историями вокруг введения правильных доз инсулина.
Да, пациент получает иммунносупрессию, да, в наше эпидемиологически сложное время это достаточно тяжелое и весьма опасное испытание. Да, в том числе и этот факт делает обсуждение использование данной технологии у детей с СД1 сомнительным, но — мы собираем информацию, которую сможем изучить, обработать и понять, как можно протоколы иммунносупрессии улучшить.
Мы не знаем сейчас, сколько будет длиться эффективная работа пересаженных клеток, будет ли она ухудшаться, или же (хоть бы так!) будет сохраняться всю жизнь пациента, получившего такое лечение. Но, наблюдая (а вы помните, что результаты окончательные будут объявлены лишь в 2028 году), мы обязательно эту информацию получим.
И, конечно, важно понимать, что прогресс драматический достигнут не только в сфере стволовых клеток и СД1, но и в части технологических новинок, и в части профилактики диабета (помните, я писала про теплицумаб и голибумаб?)
Так что флаг нашей с вами общей надежды сейчас выше, чем когда бы то ни было, дорогие друзья. Этим и живём. Для меня очень важно, чтобы вы поделились это публикацией, любым способом, и написали своё мнение, отношение к происходящему прогрессу в комментариях, задали волнующие вас вопросы. С радостью отвечу.
полезен?17