Устройства для введения инсулина

Наиболее часто инсулин вводят подкожно, в подкожно-жировую клетчатку (ПЖК). Поскольку инсулин – белок, он подвергается разрушению в желудке под действием ферментов желудочного сока, и в настоящее время не существует оральных (принимаемых через рот) препаратов инсулина. Инсулин может быть введен внутривенно или внутримышечно, но эти способы чаще применяются врачами в больнице для лечения неотложных состояний при сахарном диабете (СД). Несколько лет назад была разработана ингаляционная форма инсулина, в обход пищеварительного тракта. Тем не менее, в связи с недостаточной изученностью эффектов от препарата и рядом недостатков, этот инсулин не применяется в клинической практике.

В настоящее время существует большое количество устройств для введения инсулина. Некоторые из них можно использовать только с определенным видом инсулина, но все они имеют свои преимущества и недостатки. Выбор конкретного девайса всегда индивидуален и зависит от собственных предпочтений, типа инсулина, который вы используете и стоимости прибора.

На территории Российской Федерации основными устройствами для введения инсулина являются шприцы, шприц-ручки и инсулиновые помпы.

Инсулиновые шприцы

С момента начала использования инсулина для лечения сахарного диабета (начало 20-х годов XX века) для его введения в подкожно- жировую клетчатку использовались многоразовые металлические шприцы и иглы. Они были громоздкими и требовали частой стерилизации, инъекции были болезненными. В 60-х годах они были заменены на более современные, пластиковые одноразовые шприцы, которые получили название «инсулиновые шприцы» и до сих пор остаются стандартным устройством для инъекции инсулина во многих странах. 

Емкость стандартного шприца составляет 1 мл, шкала размечена не только в миллилитрах, но и в единицах (ЕД), с помощью которых дозируют инсулин. У всех современных препаратов в 1 мл. содержится 100 ЕД. Ввиду малых доз применяется поршень особой формы, который обеспечивает максимально полное введение набранного лекарства, включая тот объем, что находится в носике для крепления иглы. Стандартный шприц позволяет дозировать инсулин с шагом в 1 ЕД, а детские - с шагом в 0,5 ЕД и даже 0,25 ЕД.

Ранее применяемые инсулиновые шприцы на 40 ЕД постепенно выходят из употребления. Во многих странах с более низким экономическим доходом, а также в больницах инсулиновые шприцы до сих пор широко распространены. Кроме того, шприцы могут применяться, когда необходимо сделать два вида инсулина в одну инъекцию.

Инъекции шприцами.

Мутный инсулин (инсулин средней продолжительности действия) надо перемешать перед началом использования. Для этого надо плавно переворачивать флакон с инсулином вверх-вниз, но не трясти его! После того, как жидкость внутри флакона станет однородной, инсулин готов к использованию.

Для всех видов инсулина - начать инъекцию нужно с набирания воздуха в шприц в соответствии с дозой инсулина, которую нужно уколоть. Затем ввести воздух во флакон с инсулином, перевернуть его вниз и набрать точную дозу инсулина. Перед инъекцией удостовериться, что в шприце нет пузырьков воздуха, в противном случае, держа шприц иглой вверх, слегка постучать по нему несколько раз, чтобы избавиться от них.

 Концентрация раствора на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на шприце.

Инсулиновые шприц-ручки

Прототип инсулиновых шприц-ручек был разработан в Шотландии, в клинической практике они стали использоваться с 1980-х годов, становясь все более совершенными и удобными. Независимо от модели и марки, все ручки состоят из гнезда для флакона с инсулином, механизма дозированной подачи, сменной иглы и корпуса. Механизм дозированной подачи взводится на определённую дозу, снимается колпачок с иглы, иглой прокалывается кожа в месте инъекции и кнопка введения полностью до упора нажимается. За счет контролируемой скорости введения и тонкой иглы болевые ощущения минимальны. Прочный корпус и расположение всех механизмов введения препарата внутри него позволяют свободно транспортировать и использовать устройство повсеместно.

Главным преимуществом ручек является тот факт, что инсулин находится в картридже, помещенном внутри корпуса устройства, поэтому нет необходимости набирать инсулин из флакона в устройство как это делается со шприцем.

Стандартные картриджи содержат 300 единиц инсулина (3 мл).

Инсулиновые шприц – ручки бывают с шагом дозы 1 или 0,5 ЕД. В детской практике встречаются ручки еще с меньшим ходом – 0.25 ЕД. Ручки могут быть одноразовые или предзаполненные инсулином и многоразовые, со сменными инсулиновыми картриджами.

Шприц-ручки дают более точную дозировку инсулина по сравнению с шприцами, особенно при введении низких доз. Кроме того, некоторые шприц-ручки имеют функцию запоминания последней дозы и времени введения инсулина, что очень полезно, если вы случайно забыли сделан ли укол или нет.

Существуют, так называемые, предзаполненные инсулиновые ручки, т.е. внутри корпуса уже находится картридж с инсулином. Такие ручки являются одноразовыми и утилизируются после того, как инсулин в картридже закончился. Они очень удобны для перевозки запасного инсулина, например, во время путешествий (про правила хранения и транспортировки инсулина есть отдельная статья).

Запасная ручка всегда должны быть с вами: в школе, на работе, в гостях и других местах.

Стерильные одноразовые иглы разной длины доступны для шприц-ручек всех моделей. Сейчас вы можете попробовать сделать инъекцию инсулина иглами длиной 12 мм, 8 мм, 6мм, 5 мм и 4 мм. Величину иглы каждый выбирает из собственных предпочтений – кому-то нравится длина 8 мм, кто-то захочет использовать самую короткую иглу (4 мм). Поверхность всех игл, независимо от длины, обработана специальным покрытием (например, силиконом) для быстрого скольжения, что делает инъекции практически безболезненными.

Иглы для шприц-ручек

Руководство по выбору игл

Все инъекции должны быть сделаны в приподнятую кожную складку, под углом 45° или 90° в зависимости от длины иглы и места инъекции (правила техники инъекций инсулина подробно описаны в соответствующей статье).

Смена игл в шприц-ручке

Стерильные одноразовые иглы для шприц-ручек и инсулиновые шприцы созданы для однократного использования. Тем не менее многие пациенты повторно их используют.

Почему важно менять иглу каждый раз?

• Во-первых, инъекции могут стать болезненными, так как иглы тупятся из-за повреждения кончика иглы после многократного использования и силиконовое покрытие стирается.
• Во-вторых, при повторном использовании игл с поврежденным кончиком происходит микротравматизация тканей.  При сильном оптическом увеличении видно, что после каждого использования иглы ее острие все сильнее изгибается и приобретает форму крючка. После введения инсулина иглу нужно вынуть. В этот момент крючок разрывает ткани, травмируя их.Это вызывает высвобождение определенных тканевых факторов роста, которые могут привести к развитию липогипертрофий (ЛГ), оказывающих влияние на скорость всысывания инсулина.
• В-третьих, надо менять иглы после каждой инъекции инсулина из-за риска вытекания жидкости из картриджа или попадания пузырьков воздуха,  если иглу оставить (даже новую!). Кроме того, просвет иглы может быть закупорен молекулами инсулина, который кристаллизируется внутри нее.
• В-четвертых, риск инфицирования мест инъекций при повторном применении одноразовых игл существует.

Меняйте иглу перед каждой инъекцией, накручивания новую непосредственно перед уколом.

Воздух в картридже или шприце

Если картридж с присоединенной иглой разогревается (например, при ношении во внутреннем кармане одежды), жидкость в нем расширяется, и несколько капель могут вытечь через иглу. Когда температура снова падает, будет засасываться воздух.

Особые проблемы могут возникнуть с инсулином средней продолжительности действия при повышении температуры. Поскольку инсулин вместе с осадком опускается на дно флакона, через иглу будет вытекать только неактивная жидкость. В результате, оставшийся инсулин станет более активным, с концентрацией до 120 или 140 ЕД/мл. Если шприц-ручка, с накрученной иглой, хранится перевернутой вниз, проблема станет обратной. Оставшийся инсулин разбавится.

Другой возможной причиной изменения концентрации инсулина может стать отсутствие перемешивания (держа шприц-ручку в руке аккуратно переворачивать ее вверх-вниз) инсулина НПХ каждый раз перед его использованием.

Временами можно случайно ввести вместе с инсулином пузырек воздуха из шприца или картриджа. Попавший под кожу пузырек воздуха безвреден для организма и быстро всасывается тканью.

Реальная проблема состоит в том, что доза инсулина, попавшего в подкожную жировую клетчатку будет меньше, чем предполагалось (на сколько занял воздух). Возможно понадобится введение дополнительных 1-2 ЕД инсулина для компенсации разницы.

Тоже самое относится и к инсулиновым помпам. Воздух, введенный через инфузионную систему (трубку), абсолютно безвреден, но количество инсулина, попавшего внутрь, будет меньше.

Инсулин на кончике иглы шприц-ручки

Иногда капля инсулина вытекает из кончика иглы после укола. Она может остаться на игле или на коже в месте инъекции. Необходимо всегда осматривать место укола и иглу на шприце или шприц-ручке, после введения инсулина. Капля содержит до 1 ЕД инсулина и вызвана воздухом в картридже, который сокращается при надавливании на пусковую кнопку. Избежать этой проблемы можно, подождав 10-15 секунд перед тем, как достать иглу, чтобы воздух расширился. А также каждый раз снимая иглу после укола.

Инсулиновые помпы

В последние годы все более широкое применение находят инсулиновые помпы (ИП), которые представляют собой электронное устройство, постоянно носимое пациентом (на поясе, в карманах, в специальных чехлах, прикрепленных к одежде), массой от 65 до 100 г, размером с пейджер, внутри которого находится флакон (резервуар) с инсулином, от него отходит тонкая гибкая трубка (инфузионная система), которая соединена с микроиглой (канюлей), введенной в поджкожно-жировую клетчатку.

Инсулиновая помпа содержит достаточное количество инсулина для работы в течение по крайней мере 3 дней, игла для введения инсулина остается в подкожно-жировой клетчатке на 2-3 дня, но не больше, в противном случае это может привести к появлению различных проблем (образование липогипертрофии; закупорка катетера, через который поступает инсулин; инфицирование кожи в месте инъекции и др.).

В помпе используется только один вид инсулина (аналоги инсулина ультракороткого действия), который подается в двух режимах: базальном (фоновый) и болюсном (на еду и коррекцию высокого уровня глюкозы крови).

Помпа может быть применима при любой длительности сахарного диабета, в том числе при дебюте заболевания. Тем не менее в большинстве случаев следует осуществлять перевод на помповую инсулинотерапию не ранее чем через 6 месяцев после манифестации (начала) сахарного диабета, после овладения навыками управления диабетом.

Лечение инсулиновыми помпами (синонимы – непрерывная подкожная инфузия инсулина, CSII – Continuous Subcutaneus Insulin Infusion) является более дорогим методом, чем лечение шприцами или шприц-ручками. В тех странах, где лечение инсулиновыми помпами не субсидируется, затраты на покупку устройства, а также ежемесячные затраты на расходные материалы полностью ложатся на покупателя.

После начала лечения инсулиновой помпой общая потребность в инсулине за сутки обычно снижается приблизительно на 15-20%.

Показания к использованию инсулиновой помпы:

• Невозможность достижения рекомендованной степени компенсации сахарного диабета;
• Большая вариабельность (колебания) уровня глюкозы крови в течение суток;
• Феномен «утренней зари»;
• Частые гипогликемии;
• Дети младшего возраста с низкой потребностью в инсулине;
• Иглофобия (боязнь уколов);
• Регулярные занятия спортом;
• Беременность, в т.ч. на этапе планирования.

Противопоказания для перевода на инсулиновую помпу:

• Отсутствие приверженности к этому виду лечения, нежелание или неумение принять новые знания на практике;
• Психологические и социальные проблемы в семье (поведенченские особенности, алкоголизм и др).

Преимущества использования инсулиновой помпы:

• Уменьшение количества инъекций (1 инъекция в 3 дня);
• Индивидуальный подбор базальной скорости введения инсулина. Потребность в базальном инсулине в разное время суток и в разном возрасте  значительно колеблется;
• Во время и после физических упражнений можно использовать функцию «временный базальный уровень» для профилактики гипогликемии;
• Расширенные возможности болюсного введения («на еду») инсулина – разные типы болюсов (простой, квадратный, многоволновой) в зависимости от состава пищи;
• Возможность подачи малых доз инсулина (особенно важно для детей).

Недостатки лечения помповой инсулинотерапией:

• Нужно чаще измерять глюкозу крови;
• Небольшой запас инсулина в организме означает, что вы будете очень чувствительны к любой приостановке снабжения инсулином – риск развития кетоацидоза;
• ИП будет соединена с вами 24 часа в сутки;
• Сигнал помпы иногда будет срабатывать, и вам придется реагировать на это.

Обязательно ли дезинфицировать кожу перед инъекцией/инфузией инсулина?

Нет необходимости дезинфициовать кожу с помощью спиртового раствора перед уколом инсулиновыми шприцами или шприц-ручкой. Риск инфицирования незначительный, а дезинфекция спиртом может вызвать жгучую боль при введении иглы.

Самое главное – тщательное мытье рук и соблюдение правил гигиены.

При использовании инсулиновой помпы или подкожного катетера надо протирать кожу спиртовым раствором хлоргексидина или подобным дезинфектантом, если есть признаки кожной инфекции. Некоторые кожные дезинфектанты содержат увлажнители кожи, которые  способствуют более легкому откреплению пластырей.

В настоящее время введение инсулина в водкожно-жировую клетчатку является оптимальным методом инсулинотерапии в лечении сахарного диабета.