Пока вы спали, в диабетологии случилась революция.
Рассказываю.
Опубликованы результаты многоцентрового (все центры — эталонные, как на подбор) рандомизированного контролируемого исследования, целью которого было сравнение жесткого контроля глюкозы (цель 4,4-6,1 ммоль/л) с менее жестким (цель до 12 ммоль/л) у тяжелых пациентов отделений реанимации.
Участников больше 9000 человек, группы сопоставимы по составу, введение инсулина при необходимости контролировал общепризнанный компьютерный алгоритм, исключающий ошибки в расчетах.
И вот что получилось: у пациентов в критическом состоянии, которые не получали раннее парентеральное питание (это важно, так как его использование увеличивает риск развития гипергликемии, введения больших доз инсулина и гипогликемии), строгий контроль уровня глюкозы не влиял на продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии. И на смертность тоже не влиял.
Если на вторичные конечные точки посмотреть — то тоже результаты интересные получились: не было существенных различий ни во времени выписки из больницы живым, ни в использовании дыхательной поддержки или внутригоспитальной смертности, но лабораторные маркеры поражения печени и почек встречались реже при жестком контроле уровня глюкозы.
Почему это исследование так важно?
Убедительные данные наблюдательных и рандомизированных контролируемых исследований показали, что выраженная гипергликемия связана с неблагоприятными клиническими исходами. Мы, клиницисты, помним об этом и предпринимаем усилия для того, чтобы избегать таких случаев, ведь они имеют побочные эффекты в отношении большого количества патологических процессов (и воспаления, и оксидативного стресса, и функции клеток крови, и многих других).
Однако теперь (спасибо J. Gunst, любимой G. Van den Berghe и всем их соавторам) мы понимаем, что стремление к 4,4-6,0 ммоль/л для каждого пациента любой ценой — не оправдано.
Выводы:
1. меньше — не всегда лучше;
2. доверие расчетам доз инсулина машинами без «бумажной работы» и вовлечения докторов даже в условиях реанимации — оправдано;
3. любая теоретически оправданная цель лечения должна быть подтверждена данными тщательно запланированного исследования, и как бы не расстраивались адепты «прямых линий» значений глюкозы в узком диапазоне — сегодня мы поняли, что иногда у более легко достижимого мягкого интервала целей исходы могут быть точно такими же.
полезен?16