Про новости буду широкими мазками писать, если кого-то заинтересуют детали — задавайте вопросы в телеграм https://t.me/vrachnepalach
День первый
1. Обсуждения про гестационный сахарный диабет в основном касались двух вопросов: не стоит ли делать ПГТТ раньше, чем на 24-ой неделе беременности, женщинам группы высокого риска развития ГСД (похоже, что стоит) и что нового появилось о метформине при ГСД (похоже, что он безопасен, но большие рандомизированные исследования ещё нужны, прежде всего для четкого понимания отсутствия влияния на детей, рожденных матерями, принимавшими метформин во время беременности).
2. Беременность при СД1 снова в контексте технологий была сегодня обсуждена: по-прежнему ясно, что мониторирование глюкозы — то, что нужно каждой беременной. Наконец-то стали появляться работы о положительных исходах беременности у обученных пациенток, использующих петлю, вот увидите, скоро их станет ещё больше! Важно, что все выступавшие подчеркивали необходимость качественного обучения при планировании беременности. Согласна с этим на 100%.
3. Новые препараты инсулина (не такие уж и новые, конечно) — и действующие неделю, и ультракороткие продемонстрировали успешность и в достижении целевого гликированного, и в небольшом количестве гипогликемий, что приятно. К сверхдлительным аналогам инсулина при СД1 есть вопросы, конечно, а вот ультракороткие — то, что нужно, и в отношении гликемических исходов, и в отношении качества жизни.
4. Неалкогольную болезнь печени решили переименовать в metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (наконец-то!).
5. Про ожирение на секции об эффективности лечения (ясно, что сейчас медикаментозные средства вполне себе эффективны) говорили и о том, как докторам разговаривать о весе с пациентами. Деликатно, но обсуждать, уважать мнение и предшествующий опыт, не осуждать.
6. Сессия про важность упрощения лечения была выдающейся! Действительно, зачастую, руководствуясь лучшими побуждениями, доктора выстраивают такие схемы терапии, что пациенту легче остаться больным. Давайте вместе пытаться делать жизнь наших пациентов не только здоровее, но и проще, это важно.
7. Омнипод 5 показал свою мощь и удобство у уже большого количества пациентов, и что немаловажно — никого не испугал сложностью использования или интерфейсом. Пользователи довольны, даже перешедшие с других помп, ГГ у них улучшился при использовании системы, перспективы прекрасны. Компания производитель разрабатывает коллаборации с использованием следующего поколения Dexcom и Freestyle Libre 2, что радует.
8. Инсулин 965, заявленный как избирательно функционирующий — в действительности работает как помогающий бороться с инсулинорезистентностью при СД2 агент, действуя за счет изменения процесса фосфорилирования его рецептора. Первые исследования впечатляют, посмотрим, что будет дальше.
9. Прекрасная дискуссия получилась при обсуждении необходимости отказа от глюкоцентрической парадигмы постановки диагноза преддиабет, в действительности это состояние и правда более сложное, чем просто пограничный уровень глюкозы, к тому же это время действий эффективных. Приятно, что великие умы затронули эту тему. Великий Туомилехто выступал, каждое слово — на вес золота.
10. Сессия про гипогликемию всегда интересна, потому что всегда актуальна. Ну что, выводы ценные: технологии эффективны, заниматься физической нагрузкой без увеличения риска падения сахара крови — возможно, обучение каждого пациента — необходимо, без знаний даже с самыми современными устройствами количество гипогликемий будет высоким.
День второй
Я сегодня несколько раз забывала дышать во время докладов конференции, настолько они меня восторгали — и качеством донесения данных, и идеей, и красотой. Делюсь.
Утренняя сессия касалась новой классификации диабета и историй о «нетипичном» течении заболевания: случаях второго типа диабета с положительным титром специфических для СД1 антител или MODY у человека с ожирением, и поэтому с чертами СД2, а глобально снова о том, что классификацию нужно расширять и в каждом отдельном случае мыслить нешаблонно. Видеть и слышать Марию Редондо — удовольствие, по-прежнему рекомендую всем её обзоры как эталонные.
Отдельная сессия про то, как выявлять людей с высоким риском СД1 — очень мне понравилась, потому что вопрос «какой анализ сдавать и как часто моим детям?» у мам с диабетом возникает часто.
Гипогликемии — это не только низкий сахар крови, но и повышение количества провоспалительных молекул, и ответ клеток иммунной системы после каждого эпизода. С точки зрения эволюции понятный процесс, с точки зрения клинической — требующий внимания даже к тем гипогликемиям, которые бессимптомны.
Деление осложнений диабета на макрососудисиые и микрососудистые — устарело, сейчас уже понятно, что не только в сосудах дело. Ждём новых классификаций и определений и здесь.
«Умные шприц-ручки» — отличный способ улучшить качество контроля диабета всем тем, кто не использует помпы. Они и запомнят, и напомнят, и дневник записей сформируют. Появляются новые, более удобные, это здорово.
Клеточная терапия (и VX 880, и VX 264) для пациентов с СД1 многообещающа, но по-прежнему недостаточно изучена. За участниками исследования наблюдают, громких выводов никто не делает, но уже понятно, что препарат работает, надолго ли и не вызывает ли чего-то побочного — ясности нет. Жду результатов с большой надеждой в сердце.
Искусственный интеллект в диабетологии используется уже давно, ясно, что заболевание, требующее большого количества измерений, анализа данных — это прямо идеальная модель для работы с поддержкой принятия решений. Многое уже сделано, многое ещё предстоит, беседа была на эту тему очень жизнеутверждающей.
Высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний принято ассоциировать с СД 2-го типа, но похоже, что это не совсем верно. При СД1 также нужно следить за уровнем ХС-ЛПНП, давления, исключать наличие атеросклероза сосудов. Пожалуйста, не пренебрегайте профилактическим обращением к кардиологу, дорогие пациенты.
Гестационный сахарный диабет — заболевание, при котором очень эффективно использование групп психологической поддержки, доказан эффект положительный в отношении сахара крови и частоты назначения инсулина даже.
То, что теплицумаб одобрен к разрешению и используется доя предотвращения дебюта СД1 — уже наступившее настоящее, теперь важно понять, для кого этот препарат наиболее эффективен, а кому вводить его бесполезно, слушала рассуждения на эту тему, это определенно уже следующий шаг науки, и такой прогресс быстрый не может не радовать.
День третий
Самые важные выступления на серьезных конференциях с самыми долгожданными итогами сопровождаются одновременными, день в день, публикациями в значимых медицинских журналах. Сегодняшняя сессия до диабету и беременности в рамках конференции EASD 2023 уникальна тем, что результаты сразу двух работ опубликованы сегодня в крупнейших медицинских изданиях.
Первое исследование с высокой степенью достоверности показало преимущества использования ультрабыстрого Аспарта (Фиасп) в сравнении с привычным Аспартом (Новорапид) во время беременности, второе — подтвердило значимость и безопасность использования «закрытой петли» помпа-сенсор-программное обеспечение во время беременности.
Ощущение победы, причастности к прекрасному и прогрессивному, радость за успех моих дорогих коллег, с которыми я имела честь работать вместе, а поэтому смогла даже лично их поздравить и от вашего имени, дорогое сообшество интересующихся диабетом, тоже.
1. По значимости, конечно, главные события случившиеся — это новости о доказанной безопасности новых средств при беременности и диабете. Напомню, речь идёт о возможности использования ультрабыстрого инсулина Аспарт (Фиасп) и технологии «закрытой петли».
2. Искусственный интеллект (ИИ) в диабетологии используется успешно уже давно, и это моя любимая тема для размышлений, на ближайших двух крупных конференциях как раз об этом я буду свои мысли рассказывать. Понятно, что используют ИИ и для оценки изображений (например, глазного дна), и для помощи в алгоритмах расчета доз инсулина, причём достаточно успешно. Из нового и удивившего в сессии: ИИ по данным рентгена грудной клетки в прямой проекции способен выявить, есть ли у человека СД2, причём даже если вес человека не избыточен.
3. Причина сахарного диабета второго типа, похоже, не только в факте увеличенного количества метаболически активной жировой ткани, но и в том, как именно она распределяется в организме, важно учитывать висцеральный жир (мы про это много знаем), а ещё внутримышечный жир, жировую ткань печени и поджелудочной железы (вот тут мы ещё мало знаем). Прекрасный доклад Роберта Вагнера, после которого хочется о предмете дискуссии читать и читать. И вам рекомендую, коллеги!
4. Удаленное консультирование (онлайн или при помощи телефонных звонков) имеет свои преимущества и недостатки, но выводы периода пандемии говорят о том, что исключительно телемедицинской диабетологическая служба не сможет стать никогда.
5. Изученный механизм гиперпродукции инсулина при увеличении количества жировой ткани имеет, как оказалось, отношение не ко всем пациентам. Похоже, что этот метаболический вариант адаптации свойственен определенному фенотипу пациентов: более пожилым, с семейным анамнезом СД2, гиподинамией, худшим липидным профилем (согласно результатам исследования EGIR-RISC).
6. Согласно обновленным данным регистра Type 1 diabetes exchange (а это 14500 человек в возрасте от 1 до 92 лет) лишь 2% участников младше 13 лет использует множественные инъекции инсулина без мониторирования глюкозы, что не может не радовать. Есть к чему и нам стремиться, друзья!
7. Диагноз гестационного сахарного диабета (ГСД) поставить несложно, так как в большинстве стран мира этот процесс строго регламентирован. Однако, по-прежнему продолжаются споры о том, как его диагностировать правильнее и не существует ли разных подтипов этого заболевания, определяющих риски для мамы и малыша. Китайские исследователи представили работу, в которой продемонстрировали, что ГСД, верифицированный по повышению значения глюкозы в ПГТТ через час и через два приносит беременной женщине больше рисков в отношении преждевременных родов, а высокие значения во всех точках ПГТТ говорят об увеличении риска преэклампсии.
8. Много обнадеживающих исследований по поводу положительного влияния сахароснижающих препаратов из групп аГПП-1 и iSGLT2 в отношении сохранения функции и массы клеток нервной системы было обсуждено в рамках сессии о метаболизме глюкозы и нервной системе. Прямо скажем, звучит оптимистично!
9. В исследовании с почти 94000 участников было показано, что курение связано с более высоким (на 73%!) риском развития сахарного диабета 2 типа по сравнению с теми, кто не курил, что в основном обусловлено связанными с курением изменениями в обмене веществ. Работа известного всем Каролинского Университета — отличный аргумент для отказа от курения, не находите?
10. Диагноз диабетического гастропареза в большинстве случаев ставится неверно, лишь на основании длительности заболевания и наличия симптомов нейропатии. Во всем мире. Поэтому выбирайте грамотных гастроэнтерологов и лечите то, что следует лечить, не веря фразе: «а что вы хотели, у вас же диабет!»
Заключительный день
1. Грандиозное событие дня — обсуждение изменений в ведении пациентов с диабетическим кетоацидозом и гиперосмолярным состоянием, совместное с Американской Диабетологической Ассоциацией (ADA), знаковое событие, целью которого является упрощение подходов к диагностике и лечению для понимания большим количеством докторов того, что же нужно делать при подозрении на развитие этих опасных состояний. Опубликован документ со всеми изменениями будет вот-вот, коснулись они многого: и значения глюкозы диагностически значимого (11,1 ммоль/л теперь), и определения метаболического ацидоза, и значений осмоляльности, и показаний для введения бикарбоната. Отличная сессия была, на одном дыхании слушала. А когда коллеги выступавшие ещё и фотографию совместную прислали — почувствовала себя причастной к великому событию.
2. Про обучение пациентов с диабетом говорили: так как теперь принято все выводы подтверждать данными мониторирования глюкозы и времени в целевом диапазоне, то снова в нескольких проектах доказали, что оно достоверно ниже у тех, кто в любой форме (это важно, онлайн формат тоже обсуждался) обучение в школе диабета не проходил. Поэтому ссылку на школу проекта «Правило 15» я тут оставлю, вдруг вы эти уроки еще не видели.
3. Великие люди высказались о вариабельности глюкозы и о том, что концепция времени в целевом диапазоне очень помогает с этой величиной работать. По-прежнему клинических данных о том, что вариабельность является независимым фактором риска развития осложнений диабета недостаточно, это важно помнить.
4. Понимая недостатки гликированного гемоглобина как метода оценки компенсации диабета, обсуждали гликированный альбумин (фруктозамин) как возможную опцию для оценки средней глюкозы крови на 2-3 недели. Напоминаю вам об этой возможности, в нашей стране она доступна.
5. Стволовые клетки по-прежнему многообещающи в исследованиях и имеют «большой клинический потенциал», сложности сохраняются, много лет следим за этой ветвью развития диабетологии, думаю и ещё много лет будем.
6. Прекрасный Джонотан Литтл доложил результаты своих исследований о положительном влиянии введения «физического снэка» в виде интенсивной физической нагрузки длительностью 3-4 минуты 2-3 раз в день. Действительно, работает подход, даже в отношении сердечно-сосудистой смертности.
7. Здоровье женщины в период менопаузы требует особого внимания, в том числе в аспекте риска развития сахарного диабета, важно помнить о необходимости регулярного скрининга показателей глюкозы, липидного спектра, давления.
8. Обсудили интересный подход клинический для пациентов с впервые выявленным диабетом: AABBCC. Я вот обожаю мнемонические правила, это — абсолютно прекрасное, смотрите и учитесь как ничего не пропустить:
A — age of onset (возраст начала);
А — autoimmunity (наличие специфических антител);
B — BMI (индекс массы тела);
B — Background (генетический риск и семейный анамнез);
C — control (ГГ и возможно С-пептид);
C — co-morbidity (сопутствующие заболевания). При внимательном сборе анамнеза, пройдясь по всем буквам, намного понятнее станет, что за пациент перед вами, и что с ним делать.
9. Разговор о том, как часто и когда смотреть специфические антитела, характерные для СД1, случился, это важно. Общепризнанный подход таков: при наличии высокого титра одного вида антител — проверяем антитела (все) раз в год, при наличии высокого титра двух специфических антител выполняем ПГТТ и анализ крови на гликированный гемоглобин, если их результаты в норме — повторяем обследование раз в год, если выявлены НГН или НТГ — повторяем обследование раз в полгода (можно подробнее прочитать про этот алгоритм в публикации Simmons, Sims в июньском JCEM этого года).
10. Возрастными точками, в которые впервые имеет смысл сдавать специфические для СД1 антитела являются точки двухлетнего и шестилетнего возраста, по-крайней мере о целесообразности этого говорит исследование M. Ghalwash, обсужденное на конференции.
полезен?16