Самые частые причины недостаточного действия L-тироксина:
1. Несоблюдение условий хранения препарата: истечение срока годности, чрезмерный его нагрев (например, при длительных путешествиях, транспортировке) встречается чаще, чем можно себе представить: по результатам ретроспективного исследования F. Kucukler и соавторы, причиной повышения содержания ТТГ аж в 30,43% являлось именно несоблюдение условий хранения L-тироксина.
2. Пропуски приёма препарата — к сожалению, по-прежнему актуальная проблема: по данным B.A. Briesacher и соавторы, к концу первого года медикаментозной терапии высокий уровень приверженности к лечению (80% и более) сохранялся только у 68,4% больных с гипотиреозом, остальные пациенты принимают препарат не каждый день.
3. Недостаточный промежуток времени между приёмом таблетки и едой. L-тироксин рекомендуется принимать в утренние часы, натощак, не менее, чем за 30–40 минут, оптимально за 60 минут до еды. Хорошая новость заключается в том, что если для вас неприемлем прием L-тироксина утром натощак, то в качестве альтернативного варианта можно рассмотреть прием препарата в вечернее время, но не менее, чем через 3 часа после еды. В работе, проведенной N. Bolk и соавт., пациенты были рандомизированы на две группы: первая принимала препарат утром и плацебо вечером, а вторая – плацебо перед завтраком и L-тироксин вечером. Длительность терапии составила 12 недель. Концентрация ТТГ была даже несколько выше при приеме L-тироксина перед завтраком по сравнению с вечерним приемом препарата.
4. Одновременный приём с препаратами кальция, железа, алюминия приводит к снижению всасывания левотироксина, поэтому действующая концентрация вещества оказывается меньше, чем нужно. Например, в одной из работ при одновременном приеме сульфата железа в дозе 300 мг и L-тироксина через 12 недель было отмечено повышение концентрации ТТГ с 1,6 до 5,5 мЕд/л. Интервал в 3-4 часа и более между приёмом препаратов решит проблему совмещения лекарственных средств.
5. Приём продуктов, ухудшающих всасывание левотироксина: кофе, грейфрут и грейпфрутовый сок, соевые продукты, молоко, клетчатка, папайя.
6. Желудочно-кишечные заболевания: иногда у пациентов с гастритом, ассоциированным с H.pylori, и с атрофическим гастритом потребность в L-тироксине может быть выше таковой у пациентов без заболеваний ЖКТ на 20–30%. Важно также не забывать и про частоту гипотиреоза вследствие аутоиммунного тиреоидита у пациентов с целиакией: она может достигать 30%. Поскольку при целиакии нарушения развиваются преимущественно в тонком кишечнике и проксимальном отделе подвздошной кишки, то у пациентов, получающих L-тироксин, это может привести к нарушению его абсорбции. В ряде ретроспективных исследований было показано, что у пациентов с целиакией выше потребность в L-тироксине, однако при соблюдении безглютеновой диеты потребность существенно снижается.
7. Приём лекарственных препаратов влияющих на синтез белков, которые переносят тироксин: эстрогенов, андрогенов (но при использовании трансдермальных форм эстрогенов и андрогенов не отмечено значимого влияния на содержание ТТГ, поскольку при их применении нет первого прохождения препарата через печень), тамоксифена, больших доз глюкокортикостероидов. Эти препараты тоже способствуют снижению действующей концентрации гормона.
Факторы основные (не все, конечно) я перечислила, дело за малым осталось — понять, какие из них касаются лично вас и обсудить их на приёме с эндокринологом.
И помните — важно регулярно контролировать уровень ТТГ в крови при приёме L-тироксина:
- после изменения дозы – через 6-8 недель,
- при достижении целевого уровня ТТГ и компенсации гипотиреоза – каждые 6–12 месяцев.
Полезное чтение для ценителей:
Kucukler FK, Akbaba G, Arduc A, et al. Evaluation of the common mistakes made by patients in the use of Levothyroxine. Eur J Intern Med. 2014;25(9):e107-108.
Briesacher BA, Andrade SE, Fouayzi H, Chan KA. Comparison of drug adherence rates among patients with seven different medical conditions. Pharmacotherapy. 2008;28(4):437-443.
полезен?15